前陣子，我在某血透室進行血液灌流跟臺，隨機觀察幾臺灌流操作從連接、預充、抗凝處理到引血上機等步驟，護士老師們的操作都很專業。隨后我叮囑護士，治療期間要密切觀察灌流器內部及透析器內血液的顏色變化，發現顏色加深及樹脂顆粒凝固要及時采取措施。
本以為又是一次尋常的跟臺經歷，然而，就在治療1小時左右，我突然接到護士老師的反饋，幾例灌流出現輕微凝血現象。我火速趕到患者床旁逐一觀察，發現灌流器靜脈端確有小部分血液顏色加深，搖晃灌流器發現樹脂顆粒也有小部分貼壁等血液凝結現象，這是輕微凝血的前兆。好在發現及時，并不影響治療。
詢問患者沒有其它合并癥狀，檢查脫水總量、超濾率、以及肝素劑量等指標也均未發現問題。這時，一個操作異常現象引起我的注意：這幾例出現問題的灌流器掛放隨意，灌流器傾斜角度比較大，串聯管路打折和彎曲嚴重。其他未見異常的灌流器都使用卡鉗正確固定在機器和濾器上，灌流器保持自下而上水平垂直姿態，串聯管路也比較暢通（如圖所示）。
本次異常現象的原因在于灌流器未固定好，導致血流不暢，造成輕微凝血。在糾正錯誤的操作方式后，后續灌流治療一切正常，患者兩小時后順利下罐、回血，避免了嚴重不良凝血事件發生。
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